首页 > 文章

【政策解读】2019年临泉县城乡居民基本医疗保险实施方案

来源:健康临泉  时间:2019-03-15 11:14:09

​​       随着合作医疗筹资标准的不断变化,我县城乡居民医疗保险政策也在不断的调整和完善,为方便群众更好地了解我县2019年城乡居民医疗保险(原新农合)相关政策,现将有关情况解读如下:

       一、城乡居民基本医保资金是怎样筹集的?

资金一年一筹集,我县根据《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发[2018]2号)文件精神,确定2019年我县城乡居民基本医保筹资标准为居民个人缴纳220元。当年有效,启动前缴费,中途不入也不退。县民政局负责对全县建档立卡农村贫困人口、城乡低保、五保户、重点优抚对象、城镇三无人员、孤儿等个人缴费部分通过城乡医疗救助基金全额代缴。计划生育的独生子女户(3人)、二女绝育户(4人)的参合缴费从社会抚养费中统一支付。

       二、严格执行“分级诊疗、逐级转诊”政策后,城乡居民患者怎么去看病?

县内城乡居民生病需住院首先到乡镇卫生院治疗,对超出乡镇卫生院诊治能力的患者,由接诊医生开具转诊单上转至医共体牵头医院(包括临泉县人民医院、临泉县中医医院、阜阳市人民医院临泉分院、临泉泉河医院)。凡超出牵头医院诊疗能力的患者需转往县人民医院治疗,凡超出县人民医院诊疗能力的经专家组审核后,通过转诊系统转往县外医疗机构。

       三、严格执行“分级诊疗、逐级转诊”转诊政策后,城乡居民基本医疗保险报销方面有哪些变化?

参合患者在县域医共体内一次诊疗过程住院并实现体内双向转诊的,在结算时仅扣除一次最高级别医疗机构起付线;县域内按要求实行逐级转诊产生的第一次住院费用报销比例提高5%(乡镇、街道卫生院为起点)。

在县域内不严格执行分级诊疗的(如:病人直接到医共体牵头医院或县人民医院)住院费用降低5%报销比例。

在县域外不严格执行分级诊疗的(如:病人不经县人民医院转诊直接到县外)住院费用降低15%报销比例。

       四、城乡居民基本医保住院政策内可报费用的补偿比例是多少?患病后怎样选择医疗机构?

       因病住院请尽量选择县内定点医院,县内定点医院就医费用低,报销比例高,出院当天就能报销(即时结报)。部分病种可享受按病种付费,报销比例达85%(乡级)和75-80%(县级)。我们将继续扩大县域内门诊报补比例和临床住院按病种付费病种,提高报补比例,受益于参合群众。

       五、什么是城乡居民大病保险,城乡居民大病保险的保障范围是如何界定的?大病保险起付线是多少?

城乡居民大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平,在基本医疗保障的基础上,对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。我县大病保险保障对象为城乡居民基本医保人员。在城镇城乡居民基本医保政策基础上,对参保(合)人员住院费用经城乡居民基本医保报销后,一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分(简称起付线),大病保险给予补偿。2019年大病保险起付线降到1万元(建档立卡的贫困人口大病保险起付线为0.5万元),健全多层次医疗保障体系,有效提高重大疾病保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题。

       六、什么是“预警医院”,补偿比例是多少?

因病就医请绕开“预警医院”, 部分省外医疗机构违反医疗服务规范及医疗服务价格政策,直接导致患者医药费用虚高,增加患者经济负担,目前省农合办已公布三批230家预警医院,在预警医院住院,起付线4000元,减去起付线后的剩余总费用按45%予以补偿,参合年度内封顶线4万元。再次住院的,不予补偿。在预警医院住院的,不能享受大病保险补偿待遇。

       七、看病报销方面需要注意的几个问题

      (一)参合居民在全省各级县级以上公立医院(省级、市级、县级医院)住院以及在我县乡镇卫生院住院,办理出院手续时都能够“即时结报”, 出院当时就拿到报销款。希望您一定在医院报销,不要带着发票回当地报销,不存在回去报销可以多报的事。

      (二)要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院,重一点的病可以到县医院(或县中医院)住院。能在县内看好的病,不要轻易到市级医院或省级医院住院。因为在县内住院“门槛费”低、报销比例高,大城市的医院“门槛费”高、报销比例低。

      (三)不要轻信某些医院的医疗广告,很多是“骗局”;不要相信某些医院搞的“免费体检”,很多是“陷阱”。 如果有人花言巧语把你介绍到“XX医院”住院,你千万要提高警惕。很多情况下,“介绍人”与这家医院之间是有“交易”的,医院给他介绍费(也叫“回扣”),他们之间在“买卖病人”,这些医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。

      (四)住院期间,如果医生叫您中途出院,过几天再来住院,或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院,您一定要提出质疑,要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院,您需要多付一次“门槛费”。 如果医生叫您到门诊或到医院外药店拿药您可以拒绝。

       八、如因外出务工或其他情况必须在县外就医的参合农民申请住院补偿须提供哪些材料?

      (一)住院医药费用总发票(原件);

      (二)住院费用总清单(加盖公章);

      (三)出院小结、住院病历复印件(加盖公章);

      (四)参合患者的二代身份证,有代理人的还要提供代理人的二代身份证原件和复印件;

      (五)患者本人或家属的临泉农村商业银行存折或卡复印件。

       九、意外伤害住院补偿有哪些规定?

       对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形),新农合基金不予补偿。对无他方责任的意外伤害,县内医疗机构按40%保底补偿,县外医疗机构按30%保底补偿,封顶线2万元。

       十、慢性病门诊怎么补偿?

       常见慢性病门诊补偿不设起付线,封顶1万元,在县内的定点医疗机构就诊的即时结报,在县外的医疗机构就诊的到辖区的乡镇卫生院结报。补偿所得=(总费用-不可报销费用)×60%;不能提供费用清单的,补偿所得=总费用×40%。需要申请慢性病的参合群众请到辖区乡镇卫生院申请办理。

       十一、参合信息错误怎么修改?

       可持身份证、户口本(必要时需提供五保户证、结婚证、新农合参合票据等)到城乡居民医疗保险管理中心修改,所提供的材料信息不能证明与新农合信息系统上为同一人的,不予修改。

       十二、特别提示:

       参合群众应遵守城乡居民医疗保险(原新农合)各项规章制度。住院持个人身份证自主选择定点医疗机构。任何人不得将本人的身份证、《慢性病就诊证》转借他人使用,不得授意医护人员作假,不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。参合群众不遵守管理规定,弄虚作假,虚报冒领,一经查实,除追回损失资金外,同时取消当年参合资格,本年度全户人员不能享受城乡居民医保任何补偿,情节严重的,依照有关法律法规严肃处理。

(农村建档立卡贫困人口综合医疗保障政策另行规定)

县城乡居民基本医保管理中心咨询电话:0558-6537309。

点击此处,可查看原文件​​​​

相关文章
热门文章