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黄岩城乡居民基本医疗保险政策最新变化,五大变化值得关注

来源:黄岩发布  时间:2017-01-10 14:47:09

黄岩人注意!

以后看病又省钱了!

城乡居民基本医疗保险政策又有新变化,以下五点值得关注。


变化一

实施同城互认,参保人员在全市范围内纳入市级异地就医联网结算平台的各级医疗机构门诊、住院,报销比例等同参保地同等级医疗机构;


变化二

增加二级、三级定点医疗机构门诊刷卡报销,报销比例分别为20%、10%;


变化三

特殊病种从12个变为16个,经审核符合条件的参保人员,由经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》;


变化四

到市外定点医疗机构就诊需办理转诊手续,若参保人员自行到市外定点医疗机构就诊的,其医疗费用先由个人自理10%后再按比例报销;


变化五

重大疾病住院报销设起付线,具体起付标准同普通疾病住院报销。


参保缴费标准


参保原则

实行整户参保原则(不包括已参加职工基本医疗保险和在区外学校参保缴费的家庭成员)。未整户参保者,户内参保成员不能享受医疗保险待遇。

参保对象


1.黄岩本地户籍,未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民(已应征入伍的,正在服刑的除外);

2.在本行政区域内各类幼儿园、中小学、全日制普通高等学校就读的外地学生(未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险)。

缴费标准

2017年度缴费标准为成年人每人1000元,其中个人缴纳330元,各级财政补助670元;

未成年人每人870元,其中个人缴纳200元,各级财政补贴670元。

中途参保

1.新生儿可在出生90天内,由其近亲属持新生儿户籍证明材料到区经办机构办理参保手续,当年度医疗保险待遇从出生之日起享受;其个人缴费标准按照当年度享受待遇月数确定,政府补贴按比例计算;

2.出生90天后的新生儿,原参加职工基本医疗保险中断(或终止)不超过90日的人员,以及在办理本区户籍(或回乡)90天内的复退军人、婚嫁迁入人员、归正人员以及大学毕业户口迁入人员,可持相关证明材料到区经办机构办理参保手续,当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受;其个人缴费标准按照当年度享受待遇月数确定,政府补贴按比例计算;

3.上述及其他应保未保人员在超过规定缴费时间后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,不享受政府补贴,城乡居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

基本医疗待遇


普通门诊报销

1.区内一级及以下、二级、三级定点医疗机构,普通门诊报销比例分别为50%、20%、10%,各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%;在全市范围内纳入市级异地就医联网结算平台的各级医疗机构,门诊报销比例等同参保地同等级医疗机构;

2.普通门(急)诊的一般诊疗费(诊查费)的报销标准,本区一级及以下定点医疗机构为7元,本区二级及以上定点医疗机构为5元,社区卫生服务站为3.5元;

3.参保人员门诊就医时,凭身份证和社保卡直接刷卡报销,未及时刷卡按自费处理,不再另行办理;

4.长期外出参保人员,在外出所在地乡镇(街道)公立的一级及以下医疗机构普通门诊和一般诊疗费报销比例为50%;参保人员须在次年1月31日前到区经办机构报销,逾期不予处理;

5.医保年度内普通门诊累计最高报销额为800元,全科医生签约者为1000元;

6.未成年人参保人员因意外伤害,在区内中心卫生院和区内二级及以上定点医疗机构发生支付范围内的门诊医疗费用每次扣除100元后按照80%报销,全年累计最高支付限额为10000元。

特殊门诊报销


1.特殊病种范围:参保人员所患疾病在下列病种范围内,且符合诊断标准的,均可申请办理特殊病种门诊,包括恶性肿瘤治疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病合并并发症、高血压病合并并发症、慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺结核辅助治疗、慢性肾功能不全(非透析治疗)、冠心病血运重建术后等16个病种;

2.办理流程:参保人员需持二级及以上医疗机构医保医师审核填写的《黄岩区城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》(一式二份),近几年的病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案、出院小结等资料到区经办机构办理核准手续。

经审核符合条件的,由区经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持专用证历本就医时应严加保管,指定医疗机构必须严格核查,并在专用证历本上详细记录病情、检查检验情况和治疗意见等。审核之日起发生的一个医保年度内累计门诊医疗费,按一次住院标准结算(不设起付标准);未直接刷卡报销的特殊门诊费用,参保人员须在次年3月30日前到区经办机构办理报销手续。

普通疾病住院报销

1.区内一级及以下定点医疗机构起付标准600元,比例为80%;区内二级定点医疗机构起付标准800元,比例为75%;区内三级定点医疗机构起付标准800元,比例为70%。

2.参保人员在全市范围内纳入市级异地就医联网结算平台的各级医疗机构住院,报销比例等同参保地同等级医疗机构;办理转诊后在市外二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)起付标准1000元,比例为40%,参保人员自行到市外定点医疗机构就诊的,其医疗费用先由个人自理10%后再按比例报销。

3.未成年人住院以入住定点医疗机构起付标准的50%计算,市内住院报销比例提高5%,市外住院报销比例提高10%;

4.未直接刷卡报销的住院费用,参保人或其家属应在出院后三个月内(长期外出人员出院后一年内)带医疗费用发票原件(复印件无效)、住院医疗费汇总明细清单、出院小结及首次门诊病历、医保卡、患者及经办人身份证原件(长期外出人员还需提供外出所在地居住证,房产证或者营业执照之一)到区行政服务中心办理报销手续,超过报销时限的不再受理。

5.全年住院医疗费,城乡居民基本医疗保险基金最高报销限额为成年人160000元,未成年人195000元。

重大疾病住院报销

重大疾病是指儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种;

符合重大疾病诊断标准的,确诊当次及以后的住院医疗费用,报销比例为可报医疗费的70%,未成年人报销比例为可报医疗费的75%。


意外伤害住院报销

凡因意外伤害(包括意外伤害后遗症)在区内定点医疗机构就诊住院的参保人员,如实填写《黄岩区城乡居民医疗保险外伤情况确认书》并由定点医院医保办公室及参保人外伤所在地村(居)签字盖章后送区经办机构进行核实。出院前核实确属支付范围的,其医疗费用刷卡结算;

出院时仍在核实过程中的,则先由本人现金支付,出院后经核实确属支付范围的,持有关证明及医疗费报销资料到区经办机构办理报销手续;

属于第三责任方的,在第三方承担相应责任后,提供所在地政府机关调解后出具的《调解协议书》;

属交通事故的须提供交警部门出具的《交通事故责任认定书》及《调解协议书》。区经办机构稽查人员调查、审核、确认后按规定办理报销手续。

大病保险待遇


大病保险制度

一个医保年度内,参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用,基本医疗报销后其个人累计负担超过2.5万元部分,由大病保险基金按下列比例予以支付:2.5万元以上至5万元(含)部分,支付50%;5万元以上部分,支付60%。

大病药品备案


1.大病药品包括格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、ATG-Fresenius、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、福斯利诺、泰欣生、索马杜林、复泰奥、思而赞、科望、利噜唑等18种。

2.办理流程:购买药品前请携带《黄岩区城乡居民基本医疗保险大病药品治疗备案表》(由医院医生填写,医院医保办盖章);药品所对适应症的基因检测、病理(或免疫组化)诊断报告、相关影像报告等检验报告;病历记录;相关诊治记录如接受放化疗治疗、疾病复发、不能耐受、治疗失败等;患者及代办人身份证;医疗卡到区经办机构审核备案。备案成功的参保人员在定点医疗机构或定点零售药房购药后,凭相关资料(正式发票原件、病历或出院录、检验报告等)经区经办机构审核后纳入大病保险支付范围。



下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围

应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的;非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;生育及计划生育的医疗费用;挂床住院、冒名顶替、提供虚假资料等违规行为相关的医疗费用;其他按规定不予支付的医疗费用。

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