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医保标准要出台,但指望这个彻底改变“看病贵”,仍是一个非常不切实际的想法

来源:政务舆情监测山西  时间:2016-12-18 08:44:58


看病着实是个沉重的话题。一般观点认为这个话题之所以沉重,主要是两个原因:看病难,看病贵。当然,这是个笼统的说法,而且在作者看来也颇为不负责任的一种说法。如果换成具体问题具体分析的模式,这两个问题恐怕就是站不住脚了。今天的讨论可能略微专业了一些,不过,最后一定给各位一个通俗的答案。(PS:文中所述的医疗保险为政府主办的社会医疗保险,非商业医疗保险)今天想说的是关于“贵”的问题。先交代两个问题,第一,这个“贵”是一种相对的状态。即相对我们当下这个社会的平均收入来谈,而不是与其他国家或地区进行绝对价格的比较;第二,这个“贵”是以医疗费用补偿机制与个人医疗费用实际支出进行比较,而不是医疗费用实际支出与个人实际收入的比较。


有了上面两个前提,我们再看“看病贵”。落到这篇文章,“看病贵”想说的就是医疗保险报销的少,个人自付、自费的多。也就是上文提到的医疗费用补偿机制与个人医疗费用实际支出之间的问题。医疗费用补偿机制最通俗的理解,就是社会医疗保险。这也是我们开展的一项人数众多的强制众筹项目。在这个保险中有很多种付费方式,例如:项目付费、单病种付费、DRGs付费等。这些所有的基础就是定价。以前,定价问题基本上由发改委系统解决。医疗保险只需要参照物价标准执行即可。当发改委对这方面的价格管制放开以后,医疗保险就不得不走向了台前。这是一个很好机会,也是一个巨大的挑战。


医保支付标准该如何理解

有意见认为:“医保支付标准”是指三大基本医保的参保人员在使用医保目录内药品时,医保基金支付药品费用的基准。

本文不讨论这个概念的对错,只提出两个方面的思考。

第一、支付体系与手段。毋容置疑,医保支付标准是整个医保支付体系的基石。对医保基金的收支情况有着基础的决定作用。同时,它也影响着组成医保支付体系的各种具体手段。如果支付标准是以单个药品逐一制定的方式出现,那么项目付费的方式,这是首当其中受直接影响的;如果是以打包付费的方式出现,那么对于单病种以及DRGs的支付定价则会产生深远的影响。而且在某种程度上付费方式与支付标准会有一些功能重叠的嫌疑。


第二、支付价格与比例。支付价格相对于支付标准来讲是比较微观的说法,对于新纳入医保目录的药品来说,价格可能会是影响的主要因素。而整体的报销比例也受着支付标准的影响。支付标准的高低直接影响参保患者的支出水平。因此在宏观的角度,支付标准要在医保基金实际支付能力下考虑如果设计整体的报销比例。报销比例也会反过来影响支付标准的决策。


此外,关于医保支付标准与其他政策的叠加效应有三点值得关注

这里还想再说说几个关键政策与医保支付标准的叠加效应问题,第一个便是医疗费用支付结构与医保支付标准之间是否能够形成良性互动。第二个是医疗保险总额预付制度与医保支付标准之间是否能够有效衔接。第三个就是医保资格准入与医保支付标准之间是否会产生冲突。限于篇幅问题,卖个关子,这三个问题以后有机会再讨论。

各方该如何应对医保支付标准的出台?

医保支付标准对于医疗机构来说,影响程度应该远不如取消药品加成和统一招投标采购来的大。如果说影响的话,也许会对医疗机构推进临床路径,推进医疗保险DRGs付费方式改革的兴趣会大增,这都是需要苦练内功的地方。

最抓耳挠腮的恐怕就是大大小小的药厂们了,毕竟支付标准关系着他们的真金白银的收入。这种釜底抽薪式的改变,这种由主动变被动的改变,一定会让他们感到浑身不爽。从光明正大的途径来看,除了不断提高技术水平,在保质保量的基础上降低药品成本,提高盈利,积极加入医保目录以外,实在想不出还有什么别的办法。至于其他的办法,我不能说,您也不能做。


最后,至于老百姓,建议您就还是呵呵好了。呵呵说明心态好,心态好再加上身体好,您就远离疾病,远离疾病你就用不着什么医疗保险。管它什么支付标准,快乐充实的度过一生,最后踏实领个丧葬费完事。

医保支付标准只是众多解决“看病贵”办法中的一个,而这是一项系统工程,不可能依靠这一条腿就走向了革命胜利的终点,甚至恐怕连革命胜利的曙光都未见得能看到多少。作者很久以前写过一篇稿子,那时国家发改委刚刚放开药品等定价权。文中提到医保支付标准会让医保经办部门产生一种隐性权力,即“影子定价权”。但目前似乎也只看到了药品的支付标准,而在降低药占比以及突显医生价值的大背景下,其他如诊疗、检查费用的标准似乎未见动静。这也为看病贵的消解,提出了一些待解难题。因此,指望这个彻底解决“看病贵”是一个非常不现实的想法。但是,这却是能够有效提升医疗保险话语权的重要一环。医保支付标准的确立,意味着在整个医疗流程中,医疗保险已经开始从产业链的最底层逐步向上游挺近。虽然现实中恐怕不会有谁敢承认这就是一种定价手段,而会倾向于解释为支付方式改革,但实际上它确实起到了那样的一个作用,只是换了套马甲而已。

是不是真的会有利于老百姓,这有待时间的检验。医保支付标准要来了,看病会不会“便宜”?相信绝大部分人都会乐观其成。

文:石骐恺

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